La liposuzione per ridurre il lipedema

il lipedema è una patologia presumibilmente genetica, che affligge una grande quantità di donne di ogni età.

ogni anno, in tutto il mondo migliaia di donne ricevono la prima diagnosi di lipedema, e questo spesso scatena in loro profonda tristezza, oltreché incertezza su un giusto percorso terapeutico.

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fortunatamente, negli ultimi anni la Medicina, riconosciuto finalmente il lipedema come patologia vera e propria, ha sviluppato delle tecniche chirurgiche specifiche per alleviare la condizione delle pazienti, aumentando di molto la loro qualità di vita.

leggi questa pagina per scoprire che cos’è la liposuzione per il lipedema, e quando, nonché in che condizioni, può essere eseguita.

Che cos’è il lipedema?

il lipedema è una patologia genetica, che affligge esclusivamente le donne

il lipedema (da lipidi, grassi, ed edema, gonfiore) è un accumulo abnorme e sproporzionato di grasso in distretti ben definiti del corpo, scollegato dalla condizione di obesità o sovrappeso.

la patologia, riconosciuta dalla Medicina solo in tempi recenti, non ha ancora un’eziologia nota e ben definita, ma datosi che si sviluppa esclusivamente nel sesso femminile e ha forti caratteri di ereditarietà, la sua natura genetica è fortemente sospettata.

lipedema II tipo, prima e dopo

il lipedema colpisce dunque esclusivamente le donne, a partire dalla maturazione sessuale (età puberale o adolescenza), e questa sua caratteristica fa pensare che l’azione degli ormoni femminili, estrogeni o progesterone, possa in qualche modo far scattare il comando genetico, che sviluppa a sua volta patologia.

sebbene sia comune che la patologia si sviluppi già nell’età adolescenziale, non mancano comunque casi di donne che hanno sviluppato il lipedema anche più avanti con l’età, ad esempio durante una gravidanza oppure verso la menopausa.

l’accumulo abnorme di grasso del lipedema si manifesta in precisi punti del corpo, che sono:

• Glutei;
  
• Zona trocanterica e peritrocanterica;
  
• Cosce;
  
• Gambe;
  
• Braccia

esistono cinque tipologie principali del lipedema, basate proprio su dove l’accumulo adiposo si localizza.

al di fuori delle zone note e riportate poco sopra, il lipedema non si manifesta mai, al contrario ad esempio dell’obesità (che affligge il corpo nell’interezza).

il grasso del lipedema, cioè il denso pannicolo adiposo formato dagli adipociti (che cellule di grasso del corpo umano) risulta spesso fibrotico al tatto, non di rado dolente, tendente ad aggregarsi in noduli ben palpabili e spesso anche ben visibili sotto la cute.

l’abnorme compressione del pannicolo adiposo, iper-localizzato e congesto, può provocare a sua volta dolore al tatto e alla palpazione, dato dalla compressione anomala della terminazione nervosa superficiale sottocutanea, frequenti lividi spontanei, capillari evidenti e teleangectasie, sempre causate dall’iper-pressione del grasso sul microcircolo venoso superficiale.

Da cosa è causato il lipedema?

non c’è ancora unanimità di vedute, in ambito scientifico, sull’esatta eziologia del lipedema.

sembra estremamente probabile che la patologia sia di origine genetica, ma il gene o i geni esatti coinvolti non sono ancora noti alla scienza.

l’ereditarietà genetica è supportata dalla familiarità della patologia nelle pazienti, che spesso non hanno fatica a riconoscere parenti ascendenti e in linea orizzontale (madre, zie, sorelle, nonne, ecc.) esattamente con le loro stesse forme.

tuttavia, in alcuni casi il comando genetico si sviluppa anche in soggetti che non hanno nozione di familiari diretti con la stessa problematica, segno evidente che la patologia può avere periodi generazionali ‘di quiete’ per poi ripresentarsi con forza, in un ciclo ancora non noto alla Medicina genetica.

la predisposizione genetica però non sembra bastare per lo sviluppo della patologia.

difatti, la malattia inizia esclusivamente durante o dopo la maturazione sessuale, solitamente già durante l’adolescenza, ma in alcuni casi anche in età adulta, e questo lascia intendere che, comunque, i geni del lipedema siano in qualche modo ‘attivati’ dal comando ormonale femminile.

gli ormoni più attenzionati, ipotizzati come ‘attivatori’ della patologia sono quelli estrogeni femminili e il progesterone, ma anche in questo caso l’esatto meccanismo d’azione non è noto.

la tesi del necessario comando ormonale femminile per l’inizio della sintomatologia del lipedema è supportata dall’evidenza scientifica: la quasi totalità dei casi di lipedema si sviluppano esclusivamente durante o dopo la maturazione sessuale, con prevalenza già nell’età adolescenziale.

non sono comunque rari i casi di lipedema ‘sbocciato’ in età più avanzata, o manifestati in situazioni particolari, come ad esempio dopo una gravidanza, una cura ormonale o nella menopausa.

Come si manifesta il lipedema?

il lipedema si manifesta come un accumulo abnorme e localizzato di grasso, che affligge esclusivamente glutei, zona trocanterica, cosce, gambe e, in una certa tipologia (il brachiolipedema) le braccia.

questo accumulo adiposo si manifesta dismorfico, sproporzionato, al tatto spesso fibrotico e nodulare, sovente doloroso alla palpazione.

le mani ed i piedi, il tronco, il busto ed il viso non sono mai interessati dal lipedema, e si mantengono dunque normoconformati.

sulle zone affette da lipedema possono manifestarsi lividi spontanei, di cui la paziente non ricorda l’origine, così come capillari e teleangectasie, risultato dell’abnorme compressione del pannicolo adiposo che ‘spinge’ i piccoli vasi del microcircolo contro il derma, causandone rottura e congestione.

nei casi di lipedema grave (V stadio) la pressione che l’accumulo di grasso esercita sui vasi linfatici è così grande da causarne congestione, e lo sviluppo pertanto di una stasi linfatica con relativo linfedema.

in tal caso, la patologia prende il nome più appropriato di lipo-linfedema.

Che tipi ci sono di lipedema?

il lipedema è una patologia che può cambiare di molto nella sintomatologia, poiché può accumularsi su zone differenti del corpo della donna, preferendo una zona piuttosto che un’altra.

lo sviluppo e la localizzazione del lipedema è sempre deciso dalla base genetica e, al contrario del livello di volume del grasso (che può essere influenzato da stili di vita e terapie eventuali), non è prevedibile dalla paziente.

lipedema II tipo, prima e dopo

attualmente si conoscono cinque tipologie di lipedema:

• Lipedema di I tipo, in cui l’accumulo adiposo dismorfico si localizza esclusivamente su glutei e zona trocanterica (chiamato anche, in gergo comune, culotte de cheval);
• Lipedema di II tipo, in cui il pannicolo adiposo si estende su glutei, zona trocanterica e cosce sino al ginocchio;
• Lipedema di III tipo, in cui il lipedema si estende a tutto l’arto inferiore, comprese le gambe;
• Lipedema di IV tipo, che affligge settorialmente solo le braccia (e mai gli avambracci);
• Lipedema di V tipo, in cui si apprezza l’aumento di volume della massa grassa esclusivamente sulla gamba, cioè dal calcagno alla regione poplitea

una volta che il lipedema si manifesta in una forma tipica, rimane in quella forma a tempo indeterminato: sebbene possa aumentare di volume, e quindi di gravità, sembrerebbe che la patologia non tenda a modificarsi nella tipologia.

Quanto può essere grave il lipedema?

il lipedema è solitamente classificato, oltre che per tipologia, per gravità, ossia per volume del pannicolo adiposo dismorfico.

la scala di classificazione è crescente: all’aumentare dell’accumulo adiposo, aumenta la classe di gravità.

al momento, ci sono cinque classi, o stadi:

• Lipedema al I stadio, chiamato lipedema lieve;
• Lipedema al II stadio, cioè il lipedema conclamato;
• Lipedema al III stadio, il lipedema avanzato;
• Lipedema al IV stadio, il lipedema severo;
• Lipedema al V stadio, chiamato anche lipo-linfedema o linfo-lipedema

essendo una patologia cronica e degenerativa, durante il corso della vita della paziente il lipedema può aumentare di gravità, anche a seconda del suo stile di vita e delle terapie che, eventualmente, vengono effettuate per contenerlo o ridurlo.

C’è una cura per il lipedema?

attualmente, no.

sebbene l’origine della patologia sia quasi certamente chiara, ossia il comando genetico ereditario, come del resto molte altre patologie genetiche non sono disponibili cure specifiche per il lipedema.

ciò vuol dire che, attualmente e con la moderna conoscenza e tecnica medica, non è possibile debellare la malattia, che risulta quindi cronica.

nonostante ciò, sono disponibili svariati trattamenti contenitivi, oppure riduttivi o palliativi che, se ben effettuati, consentono alla paziente di tenere sotto controllo i sintomi del lipedema, permettendole dunque una buona qualità di vita.

questi trattamenti, a seconda dell’indicazione clinica della paziente e del suo stadio del lipedema, possono essere medici o chirurgici.

Quando c’è bisogno della Chirurgia per il lipedema?

l’accesso chirurgico per il lipedema è un trattamento sintomatico, sviluppato come soluzione per i casi gravi di lipedema, cioè (indicativamente) dallo stadio III in poi.

si basa su una speciale tipologia di liposuzione, chiamata con l’acronimo inglese LRS, cioè Lipedema Reduction Surgery.

questa liposuzione ha caratteristiche di base similari a quella comunemente effettuata per motivi estetici (il concetto chirurgico di fondo è il medesimo), ma si differenzia da essa per delle peculiarità che la rendono adatta a trattare, a livello funzionale, il dimorfismo del lipedema.

con la liposuzione LRS possono essere aspirate e trattate le zone affette da lipedema, in interventi che, solitamente, rimuovono molti litri di grasso dismorfico.

oltre all’aspirazione del grasso, con la liposuzione LRS il Chirurgo esperto riesce a rimodellare la forma della coscia, della gamba o delle braccia, riportandole (quanto più possibile) a livelli più armonici esteticamente, oltre a garantire (obiettivo principale) una riduzione dei sintomi funzionali del lipedema.

l’idoneità della paziente all’intervento chirurgico è decisa dal Medico dopo la visita specialistica, in cui viene valutato lo stato del pannicolo adiposo dismorfico, il suo spessore (anche grazie all’ausilio dell’esame ecografico), il suo livello di fibrosi e l’eventuale compressione che esercita sui vasi linfatici.

Quanti tipi di liposuzione ci sono per il lipedema?

attualmente, la tecnica della liposuzione è molto avanzata, e la liposuzione LRS è forse il tipo di lipoaspirazione, in generale, che sfrutta al massimo le più moderne soluzioni tecnologiche.

alla sua introduzione commerciale, negli anni ’70 del 1900, la liposuzione era una tecnica pionieristica, inventata in Italia, che aveva però grossi limiti di utilizzo.

il concetto su cui si basava, e si basa tuttora, è abbastanza semplice: il pannicolo adiposo sottocutaneo è un tessuto solido che, se frantumato, può essere aspirato mediante una cannula, infilata nel sottocute, attraverso il derma e fino all’ipoderma.

la liposuzione fu inizialmente sviluppata per risolvere un noto problema estetico che, sino alla sua introduzione, non aveva grosse soluzione terapeutiche: quello del grasso in eccesso localizzato.

difatti, la liposuzione, al contrario di quello che molti ancora credono, non è una tecnica dimagrante: è stata sviluppata esclusivamente per rimuovere il grasso che non recede con dieta o attività fisica, e non è quindi mai stata pensata come terapia dietetica.

all’inizio, la liposuzione era una tecnica abbastanza invasiva e cruenta: la cannula aspirante, di diametro che ora sarebbe considerato improponibile (anche fino a 10mm), veniva inserita nel pannicolo adiposo e il grasso spaccato meccanicamente, con la sola forza muscolare del Chirurgo.

questo, oltre ad essere estenuante per il Chirurgo e l’equipe operatoria, creava dei veri e propri ematomi post-chirurgici alla paziente, estremamente dolorosi, con grandi ecchimosi e un tempo di recupero decisamente lungo.

il dover spaccare meccanicamente, con la sola forza muscolare, il tessuto adiposo comportava anche il rischio di provocare una cosiddetta ‘embolia grassosa’, cioè l’introduzione di residui di grasso nel sistema venoso che, seppur in rari casi, comportavano il rischio di un’embolia polmonare.

la liposuzione moderna, chiamata anche liposuzione tumescente, è stata inventata negli anni ’80 dal Chirurgo Plastico statunitense Dott. Jeffrey Klein, e la sua adozione a livello internazionale ha cambiato drasticamente l’approccio terapeutico.

questo tipo di liposuzione si basa sull’infiltrazione, prima del vero e proprio intervento chirurgico, di una soluzione formata da lidocaina, bicarbonato, adrenalina e soluzione fisiologica sterile, chiamata soluzione di Klein.

questa soluzione, dopo pochi minuti dall’infiltrazione direttamente nel pannicolo adiposo, è in grado di rendere tumescenti gli adipociti, cioè le cellule del grasso, cariche di trigliceridi.

il grasso diventa così rigonfio, friabile, facile da spaccare e da aspirare.

ne conseguono meno dolore per il paziente (grazie alla lidocaina presente nella soluzione di Klein), meno sanguinamento (per merito dell’adrenalina), meno lividi post-operatori e maggiore quantità di grasso aspirato in un’unica seduta.

questo tipo di liposuzione è diventato, nel corso degli anni, lo standard per qualsiasi intervento di aspirazione del pannicolo adiposo, ed è chiamato in genere wet (bagnato) proprio per l’infiltrazione della soluzione di Klein.

pur con delle varianti, la liposuzione tumescente è utilizzata come base per la liposuzione LRS per il lipedema.

Diverse tecnologie, ma il risultato non cambia

la liposuzione tumescente wet è, come detto poco in alto, la base standard della moderna liposuzione, sia estetica che funzionale, come lo è la liposuzione LRS.

la tecnologia della cannula, però, è stata profondamente rivista negli ultimi decenni, e sono state aggiunte delle caratteristiche peculiari, di varia tipologia, pensate per venire incontro non solo alle esigenze chirurgiche, ma anche alle preferenze dei Chirurghi stessi.

a differenza del passato, le cannule moderne oltre ad essere molto contenute in diametro possono aggiungere delle funzioni particolari, utili al Chirurgo per massimizzare o migliorare gli effetti dell’aspirazione.

allo stato attuale, abbiamo dunque cinque tipologie di cannula aspirante che, giocoforza, determinano anche il tipo di liposuzione che possono permettere.

tali tipologie sono:

• Liposuzione con ultrasuoni UAL (Ultrasound Assisted Liposuction)

In questo tipo di cannula, è presente un piccolo piezoelettrico che genera ultrasuoni, abbastanza potenti da spaccare le cellule di grasso, rendendo quindi la loro aspirazione più agevole.

È una tecnologia particolarmente apprezzata dai Chirurghi di sesso femminile, per via della ridotta forza muscolare richiesta;

• Liposuzione a rotore vibrante PAL (Power Assisted Liposuction)

La cannula aspirante è collega ad un asse motorizzato che la fa ruotare e vibrare, aiutando quindi la frantumazione delle cellule di grasso.

Consente di aspirare grandi quantità di adipe in un’unica seduta, ma richiede una notevole forza muscolare da parte del Chirurgo;

• Liposuzione con acqua WAL (Water Assisted Liposuction)

La cannula aspirante ha un piccolo augello da dove viene spruzzata, ad alta pressione, altra soluzione di Klein.

Questa tecnologia di liposuzione è nota come SuperWet;

• Liposuzione al laser LAL (Laser Assisted Liposuction)

All’estremità della cannula aspirante vi è un piccolo diodo laser, che scioglie termicamente il grasso e ne facilita quindi l’aspirazione.

Datosi che il laser cauterizza i vasi mentre scioglie il grasso, ne consegue minor sanguinamento durante l’intervento;

• Liposuzione a radiofrequenza RFAL (RadioFrequency Assisted Liposuction)

Il principio di funzionamento è similare a quello della liposuzione con diodo laser, solo che al posto di quest’ultimo è sostituito da un microscopico manipolo a radiofrequenza.

Il risultato è equivalente a quello del laser, con una termoablazione del pannicolo adiposo che, allo stesso tempo, cauterizza i vasi e diminuisce quindi il sanguinamento.

va necessariamente fatto notare che, parlando di liposuzione LRS, non vi è una tecnica preferibile ad un’altra.

è difatti il Chirurgo che sceglie la propria ‘arma di lavoro’, e questa scelta è data sia dalle sue preferenze operative e sia, non in ultima analisi, dalla valutazione del caso clinico.

si possono ottenere eccellenti risultati con qualsiasi tecnica preferita, a prescindere dalla sua tecnologia propria.

In cosa si differenzia la liposuzione LRS per il lipedema rispetto ad una liposuzione estetica?

rispetto ad una liposuzione squisitamente estetica, effettuata quindi solo per migliorare l’aspetto esteriore andando ad agire su piccoli accumuli adiposi, la liposuzione LRS per il lipedema ha in primis obiettivi funzionali.

il lipedema e l’iper-compressione del grasso sui vasi venosi, linfatici e sulla terminazione nervosa periferica superficiale provoca spesso dolore al tatto e alla palpazione (in alcuni casi, definito insopportabile dalle pazienti), sensazione di pesantezza, gonfiore cronico, difficoltà a muovere gli arti spesso anche per comuni movimenti.

la liposuzione LRS quindi mira in prima battuta a risolvere, o comunque attenuare, la sintomatologia, e poi in seconda battuta a rimodellare l’aspetto estetico.

il termine ‘rimodellare’ non è usato a sproposito: spesso infatti la dismorfia del lipedema rende gli arti inferiori (e a volte, le braccia) sproporzionati rispetto al resto del corpo e dalle forme non normoconformate, con volumi e linee eccessivi e sgraziati.

ciò è spesso particolarmente evidente nelle pazienti affette ad esempio da lipedema di V tipologia (lipedema della gamba), dove sovente la naturale incavatura dal poplite al calcagno non è mai presente, sostituita da un accumulo abnorme di adipe dismorfico che rende la gamba per l’appunto ‘a colonna’.

questi problemi richiedono un approccio differente da parte del Chirurgo, che deve avere una grande esperienza non solo nella liposuzione in sé, ma deve anche avere un’ottima visione armonica della paziente, di fatto immaginando nuove proporzioni e nuovi volumi, che devono però risultare proporzionati e conformi anche alle sue aspettative.

Perché la liposuzione LRS viene proposta, spesso, in differenti interventi separati?

la liposuzione LRS, come del resto la liposuzione estetica, ha un limite di aspirazione del grasso in una singola seduta.

tale limite, sebbene ampio, deve essere rispettato, per non mettere a rischio la salute stessa della paziente.

solitamente (ma la misura reale varia da paziente a paziente, anche considerando le sue condizioni di salute generali e l’età), non vengono asportati più di 3-4 litri di grasso in una singola seduta.

questo limite è di sicurezza: l’attività cardiopolmonare può soffrire se, in poco tempo, il corpo umano perde di colpo una grande quantità di liquidi e tessuti.

spesso, il lipedema è però un accumulo abnorme, localizzato su ampie zone del corpo (ad esempio, tutti gli arti inferiori).

il volume totale del grasso del lipedema sovente supera la misura di sicurezza di un singolo intervento di liposuzione.

ne consegue che spesso non è possibile, per il Chirurgo, rimodellare tutto il corpo della donna in un singolo intervento.

ecco perché viene quindi utilizzata un approccio chirurgico denominato a zone selettive.

con questo piano terapeutico, il Chirurgo tratta zone più limitate del corpo, concentrandosi quindi su aree focalizzate (come ad esempio solo le cosce, solo la zona troncanterica, solo le gambe, ecc.), diluendo la terapia in più interventi, da effettuarsi a distanza di qualche mese l’un dall’altro.

Chi è il Medico che può effettuare una liposuzione LRS?

lo specialista sanitario indicato per l’intervento di liposuzione LRS è indubbiamente il Chirurgo Plastico, a patto che questi abbia l’esperienza in lipedema necessaria, sia a livello diagnostico che prettamente manuale, per intervenire.

solitamente, la curva di apprendimento per eseguire al meglio gli interventi rimodellanti di liposuzione LRS è estremamente alta, e decisamente difficile.

questo fa sì che il Chirurgo Plastico competente nella liposuzione LRS sia già, comunque, un Medico con molti anni d’esperienza nella liposuzione, con una particolare sensibilità armonica dell’anatomia e, ovviamente, in grado di riconoscere un lipedema e ben separarlo dalle situazioni di normale grasso localizzato.

Tutte le pazienti affette da lipedema sono idonee per l’intervento di liposuzione LRS?

no: l’intervento di liposuzione LRS è un trattamento chirurgico pensato per asportare grandi quantità di grasso dismorfico, e rimodellare intere zone del corpo che, contrariamente, non avrebbero nessun beneficio da qualsiasi altro trattamento medico.

generalmente, questo accade in situazioni di lipedema superiori al III grado di severità, quando cioè il dimorfismo del grasso non è risolvibile con i trattamenti medici ablativi ad energia (ad esempio, la Cavitazione Medica) e non recede neppure con la dieta specifica.

la liposuzione LRS è un trattamento funzionale, e non estetico: è pensata per agire su grandi volumi ed attenuare una sintomatologia spesso invalidante, e non come mero strumento di bellezza.

in aggiunta, come del resto anche la liposuzione estetica, la liposuzione LRS non è un trattamento dimagrante.

ciò vuol dire che le pazienti che, oltre al lipedema, risultano in stato di obesità o sovrappeso, sono solitamente indirizzate dal Medico verso un percorso di riduzione ponderale prima di intraprendere la via chirurgica.

i casi lievi di lipedema possono essere molto attenuati e tenuti sotto controllo, con l’idonea attività fisica, la giusta dieta e i trattamenti topici ad energia, come la Cavitazione Medica.

La liposuzione LRS permette risultati definitivi?

sì, la liposuzione è una tecnica chirurgica pensata proprio per dare risultati definitivi.

gli adipociti del nostro corpo, cioè le cellule di grasso, perdono la loro iperplasia (cioè la capacità di duplicarsi secondo la replicazione cellulare) dopo l’età infantile, per assumere poi la qualità dell’ipertrofia, cioè l’aumento del loro volume.

anche gli adipociti del lipedema seguono questa regola genetica.

questo vuol dire che, una volta asportate con la liposuzione LRS, le cellule del grasso non possono più replicarsi, rendendo l’intervento definitivo.

attenzione, però: questo non vuol dire che la paziente, dopo l’intervento, non debba comunque seguire un opportuno regime alimentare, con l’adeguata attività fisica.

difatti, le cellule di grasso rimanenti dopo l’aspirazione mantengono sempre la capacità di gonfiarsi di trigliceridi, aumentando quindi il volume del pannicolo adiposo e vanificando quindi i risultati operatori.

ecco perché la paziente, anche dopo l’intervento di lipoaspirazione, è periodicamente controllata dal Medico, che solitamente le prescrive anche la giusta dieta e l’idonea attività fisica di mantenimento.

Cosa bisogna fare per iniziare un percorso chirurgico di liposuzione LRS?

la liposuzione LRS è un atto chirurgico, che deve essere prescritto da un Medico competente in materia di lipedema.

come qualsiasi altro trattamento medico o chirurgico, non è la paziente che sceglie se e come sarà operata, ma è il Chirurgo che valuta la sua condizione clinica, e decide eventualmente l’idoneità all’inizio del percorso chirurgico.

questo vuol dire che il primo step necessario è una diagnosi corretta di lipedema, con la sua tipizzazione e il suo stadio di severità, che è deciso esclusivamente da un Medico competente.

durante la visita clinica, eventualmente il Medico può eseguire un’ecografia del pannicolo adiposo, per accertare il suo eventuale grado fibrotico e, non meno importante, lo spessore totale sul quale è necessario agire.

ciò è di fondamentale importanza, in caso di intervento chirurgico di lipoaspirazione LRS: come detto in precedenza, esso è possibile ed indicato solo nel caso di uno stadio di lipedema alto, non risolvibile in altro modo se non con la cannula aspirante.

La grande esperienza nella liposuzione LRS per il lipedema a Milano

Lo Studio Medico Salus Mea è uno studio polispecialistico di Chirurgia Plastica, Medicina Estetica e Chirurgia Vascolare di Milano, con grande esperienza nella liposuzione LRS per il lipedema.

nello studio di Via della Moscova, visita e riceve paziente affette da lipedema, presunto o già diagnosticato in precedenza, per aiutarle a trovare il giusto percorso, sia medico che chirurgico, adatto a portare sollievo alla sintomatologia della patologia.

i nostri Chirurghi Plastici utilizzano, per gli interventi di liposuzione LRS, sia la tecnica RFAL che PAL, a seconda dell’indicazione clinica della paziente, con un protocollo definito a Zone Selettive.